Βοσινάκης Ιωάννης
Ορθοπεδικός
Επιστημονικά Υπεύθυνος Ορθοπεδικού Τμήματος Γενικής Κλινικής ΆΝΑΣΣΑ
Οι πόνοι στις αρθρώσεις (αρθραλγίες) είναι συχνοί στην καθημερινότητα. Αν εξαιρέσουμε τις προφανείς κακώσεις, οι περισσότεροι ασθενείς ανησυχούν για την ύπαρξη αρθρίτιδας σε μια επώδυνη άρθρωση. Άλλοτε, συχνά μάλιστα, ακόμη και από ιατρούς, χρησιμοποιείται καταχρηστικά ως διάγνωση ο όρος «περιαρθρίτιδα».
Το πρώτο βήμα στη διάγνωση είναι να διακρίνουμε αν πρόκειται για περιαρθρίτιδα, αρθρίτιδα, ή απλή αρθραλγία.
ΠΕΡΙΑΡΘΡIΤΙΔΑ
Ο όρος αυτός είναι καθαρά περιγραφικός, δεν αποτελεί διάγνωση και σημαίνει μόνο ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα γύρω από την άρθρωση, που ευθύνεται για τον πόνο. Οι δομές που αποτελούν και που περιβάλλουν μια άρθρωση είναι ποικίλες. Κάθε μια από αυτές μπορεί να πάσχει και να προκαλεί πόνο στην άρθρωση:
Δέρμα και υποδόριο: κύστεις, φλεγμονές, νευρώματα από παλιές κακώσεις
- Μύες: θλάση, μυοσίτιδα
- Τένοντες: τενοντίτιδες, ενθεσίτιδες (τροχαντηρίτιδα)
- Σύνδεσμοι: θλάσεις, επασβεστώσεις (Pellegrini-Stieda στον έσω πλάγιο του γόνατος)
- Μηνίσκοι: χρόνιες ρήξεις, εκφύλιση
- Χόνδρος: οστεοχόνδρινα κατάγματα, χονδρασβέστωση
- Οστά: κατάγματα εκ κοπώσεως, οστικά άλγη (Υπερπαραθυρεοειδισμός, Υπερυποθυρεοειδισμός, Όγκοι μυοσκελετικού, Μεταστατική νόσος, Πολλαπλούν μυέλωμα, Οστεονέκρωση, Οστικά έμφρακτα. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των οστικών βλαβών είναι ότι το άλγος δεν υποχωρεί με την κατάκλιση.
Μια «περιαρθρίτιδα» λοιπόν μπορεί να υποκρύπτει πολλές και δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις και η διαφορική διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική. Τον πρώτο λόγο στη διάγνωση έχει πάντα η λεπτομερής κλινική εξέταση για να εντοπίσουμε το αίτιο του πόνου. Ακτινογραφίες, αξονική και μαγνητική τομογραφία βοηθούν να τεθεί ακριβής διάγνωση. Η αντιμετώπιση της περιαρθρίτιδας εξατομικεύεται ανάλογα με την υποκείμενη πάθηση.
ΑΠΛΗ ΑΡΘΡΑΛΓΙΑ
Είναι το άλγος της άρθρωσης που δεν συνοδεύεται από αντικειμενικά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση της άρθρωσης και των γύρω δομών. Μπορεί να οφείλεται σε απομακρυσμένα, ή συστηματικά αίτια όπως ενδοκρινοπάθειες, ινομυαλγία, ιογενείς λοιμώξεις άλλων συστημάτων, να είναι αναφερόμενο άλγος (γοναλγία λόγω ισχιαλγίας ή προβλήματος στο ισχίο) ή αντιδραστική θυλακίτιδα (όπως επί ρευματικού πυρετού). Η αντιμετώπιση της βασικής αιτίας αποτελεί και την αντιμετώπιση της αρθραλγίας με τα απλά παυσίπονα να έχουν βοηθητικό ρόλο μέχρι να αντιμετωπισθεί οριστικά η υποκείμενη πάθηση.
ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ
Αρθρίτιδα είναι η φθορά και καταστροφή του αρθρικού χόνδρου που συνοδεύεται από πόνο, δυσκαμψία ή και ακαμψία της άρθρωσης, οίδημα, ύδραρθρο (συλλογή υγρού στην άρθρωση), θερμότητα (σε οξείες αρθρίτιδες) και τελικά παραμόρφωση και μόνιμη διαταραχή της λειτουργίας.
Οι αρθρίτιδες διακρίνονται ανάλογα με το χρόνο εκδήλωσης σε οξείες και χρόνιες και ανάλογα με την αιτιολογία σε φλεγμονώδεις και μη φλεγμονώδεις. Οι φλεγμονώδεις χαρακτηρίζονται από έντονα σημεία τοπικής φλεγμονής (οίδημα, θερμότητα), άλγος και δυσκαμψία τις πρωινές ώρες και μετά από παρατεταμένη ακινησία. Τα συμπτώματα παρουσιάζουν μικρή βελτίωση με την κίνηση. Οι μη φλεγμονώδεις παρουσιάζουν άλγος κατά την κίνηση και στο τέλος της ημέρας και απουσία τοπικών σημείων φλεγμονής.
ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ
Διακρίνονται σε σηπτικές (μικροβιακής αιτιολογίας) και άσηπτες (ρευματοπάθειες, παθήσεις του συνδετικού ιστού, αυτοάνοσες, κρυσταλλογενείς).
Σηπτική αρθρίτιδα
Προκαλείται από την εγκατάσταση μικροβίων στην άρθρωση. Έχει έντονη, οξεία σημειολογία και ταχεία εξέλιξη, με την παραγωγή πύου στην άρθρωση. Χωρίς την κατάλληλη και έγκαιρη θεραπεία η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου επέρχεται σύντομα και είναι εκτεταμένη, οδηγώντας σε μόνιμη καταστροφή της άρθρωσης.
Η μόλυνση μπορεί να συμβεί αιματογενώς (από άλλες εστίες μικροβίων στον οργανισμό: ουρολοιμώξεις, δόντια, απομακρυσμένα επιμολυσμένα τραύματα), μετά από τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις στην άρθρωση (επιμόλυνση) ή ακόμη και να αποτελεί προχωρημένο στάδιο φυματίωσης.
Η διάγνωση γίνεται με αιματολογικές εξετάσεις (δείκτες φλεγμονής) και παρακέντηση της άρθρωσης με λήψη υγρού για καλλιέργεια. Η θεραπεία περιλαμβάνει άμεσο χειρουργικό καθαρισμό και απομάκρυνση των μολυσμένων ιστών και ενδοφλέβια χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακολουθούμενη από συνέχιση της αντιβίωσης από το στόμα μέχρι την πλήρη επάνοδο των δεικτών φλεγμονής σε φυσιολογικά όρια.
Άσηπτες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες
Διακρίνονται σε ρευματοπάθειες (κολλαγονώσεις, αυτοάνοσες) και κρυσταλλογενείς.
Οι ρευματοπάθειες περιλαμβάνουν πολλές διαφορετικές παθήσεις και σύνδρομα με εκδηλώσεις από πολλά συστήματα με πιο γνωστή τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Παλίνδρομος ρευματισμός, σύνδρομο Reiter, Νόσος Still, Σκληρόδερμα, Ψωριασική αρθρίτιδα, Σαρκοείδωση, Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (Ελκώδης κολίτιδα, Νόσος Crohn), Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι κάποιες από τις πιο συχνές. Εμφανίζονται σε κάθε ηλικία, συχνά με αρχική οξεία φάση.
Οι ρευματικές παθήσεις χαρακτηρίζονται από προσβολή πολλών αρθρώσεων ταυτόχρονα ή διαδοχικά. Οι προσβεβλημένες αρθρώσεις εμφανίζουν οίδημα, άλγος και δυσκαμψία. Στις αξονικές ρευματικές αρθροπάθειες, όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, προσβάλλεται και η σπονδυλική στήλη, ενώ από τις αρθρώσεις των άκρων προσβάλλονται κυρίως οι μεγάλες αρθρώσεις και η προσβολή είναι ασύμμετρη. Στις υπόλοιπες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η προσβολή των αρθρώσεων είναι συμμετρική και περιλαμβάνει και τις μικρές αρθρώσεις. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει ακτινογραφίες των προσβεβλημένων αρθρώσεων, δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP), αντισώματα (ΑΝΑ, antiCCP), ρευματοειδή παράγοντα και πολλές άλλες εξειδικευμένες εξετάσεις. Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική για τη μείωση της νοσηρότητας και την πρόληψη μόνιμων παραμορφώσεων. Η θεραπεία είναι εξατομικευμένη και περιλαμβάνει κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά και βιολογικούς παράγοντες.
Οι κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες όπως η ουρική και η ψευδοουρική αρθρίτιδα, συχνά έχουν έντονη κλινική εικόνα και, χωρίς αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφική παραμόρφωση. Η διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση των ειδικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό και η θεραπεία της οξείας φάσης περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη.
ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ – ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Η οστεοαρθρίτιδα προκαλεί αποικοδόμηση του αρθρικού χόνδρου, διαταραχή της ομαλής επιφάνειας κύλισης και μείωση της δυνατότητας απορρόφησης κραδασμών και φορτίων στην άρθρωση. Εμφανίζεται συνήθως στη μέση ηλικία αλλά, ανάλογα την αιτιολογία της, μπορεί να εμφανιστεί και σε αρκετά νεότερους ασθενείς. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή, που έχει κληρονομική επιβάρυνση και δευτεροπαθή που μπορεί να οφείλεται σε πλειάδα υποκείμενων αιτίων – παθήσεων – καταστάσεων.
Συγγενή αίτια περιλαμβάνουν το δυσπλαστικό ισχίο και το συγγενές εξάρθρημα του ισχίου.
Αναπτυξιακά αίτια είναι καταστάσεις που στην παιδική ή εφηβική ηλικία διαταράσσουν την ανατομία της άρθρωσης και οδηγούν σε οστεοαρθρίτιδα στην ενήλικη ζωή. Τέτοιες καταστάσεις είναι η οστεοχονδρίτιδα Perthes, η πολλαπλή επιφυσιακή δυσπλασία και η επιφυσιολίσθηση.
Ανατομικές ανωμαλίες του αξονικού σκελετού, όπως η βλαισογονία, η ραιβογωνία κ.α διαταράσσουν την κατανομή των φορτίσεων και οδηγού σε πρώιμη αρθρική φθορά.
Συχνή είναι και η μετατραυματική αρθρίτιδα που οφείλεται σε κατάγματα (ενδαρθρικά ή πορωθέντα σε πλημμελή θέση με αλλαγή του άξονα του σκέλους), αστάθεια από ρήξεις συνδέσμων ή τενόντων (όπως η αρθρίτιδα από ρήξη του στροφικού πετάλου του ώμου), ρήξεις μηνίσκων. Μπορεί να προληφθεί με την έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση των ανωτέρω καταστάσεων.
Η οστεονέκρωση, χωρίς αντιμετώπιση οδηγεί σε οστεοχόνδρινο κάταγμα, καθίζηση του αρθρικού χόνδρου και τελικά οστεοαρθρίτδα. Η αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας περιλαμβάνει, εκτός από τα αναλγητικά και τα αντιφλεγμονώδη, τροποποίηση και περιορισμό δραστηριοτήτων, απώλεια βάρους, διατήρηση κινητικότητας, αποφόρτιση (βακτηρία, κηδεμόνες), ήπια αεροβική άσκηση, ασκήσεις εύρους κίνησης, ασκήσεις ενδυνάμωσης, ανάπαυση, συχνή αλλαγή θέσης της άρθρωσης.
Η φυσικοθεραπεία έχει ρόλο (Θερμο – κρυοθεραπεία, υδροθεραπεία, TENS, τοποθέτηση ορθροτικών). Προστατευτική επίδραση στο χόνδρο μπορεί να έχει η χορήγηση γλυκοζαμίνης και χονδροιτίτνης. Ενδαρθρικές εγχύσεις, υαλουρονικού οξέος ή/και PRP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) μπορούν να βοηθήσουν για διάστημα μηνών. Αρθροσκοπικός καθαρισμός της πάσχουσας άρθρωσης έχει επίσης παροδικά ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η οριστική όμως αντιμετώπιση της προχωρημένης αρθρίτιδας είναι χειρουργική. Η αρθρόδεση ενδείκνυται σε μικρές κυρίως αρθρώσεις. Για τις μεγαλύτερες η αντικατάσταση της άρθρωσης με τεχνητή πρόθεση, αρθροπλαστική, επιτυγχάνει ανώδυνη και σταθερή άρθρωση με καλή κινητικότητα για αρκετά χρόνια.